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根據湖南省醫療保障局《關于再次征求<關于推進基本醫療保險省級統籌的實施意見>意見的函》及《財政部關于加強社會保險基金財政監管的指導意見》（財社【2025】107號）的文件精神，為進一步規范全市醫保基金預算管理，明確“收支平衡”的責任主體，做實做好醫保基金各級統籌，10月15日至16日，我局與市醫保局相關同志赴永州市、郴州市開展調研，感觸最深的是永州市醫保監管工作的成效和郴州市醫保機制運行的成效。為此，我市擬采取以下舉措。

一、確保醫保基金監督檢查執法到位

永州市自2024年以來，全市醫保部門累計開展現場檢查3341家次，挽回醫保基金損失6489.63萬元（含行政處罰），解除醫保協議97家，向司法機關移送案件13起、追究刑責9人，向紀檢機關移交問題線索153條，紀律處分61人，相關經驗今年5月、8月分別在省紀委監委內刊和國家醫保局工作專報上予以推介。

我市應進一步加強監管并執法到位，從近年來情況看，每年平均追回的醫保基金損失都在1000萬元以上，而相關的行政處罰很少，前二年市醫保部門平均處罰收入為249.36萬元，今年1-9月處罰收入為90.58萬元。按照《社會保險經辦條例》（國務院令2023第765號）第五十五條規定“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由人力資源社會保障行政部門、醫療保障行政部門按照各自職責責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款”。

二、強化醫保基金收支平衡主體責任落實

郴州市加強預算管理，嚴格執行以收定支，堅持全市醫保基金統收統支、層次管理、分級核算，壓實縣級管理責任，加強核心指標的動態監測，強化“兩定”機構協議管理，近年來通過這些措施實現了醫保全領域、各結算時點上的平衡，沒有任何超支缺口。

我局當前正配合市醫保部門參照郴州市醫保經辦相關機制和有效做法，于2025年12月1日聯合醫保局下發了《關于做好2026年度醫保基金預算編制及基金撥付工作的通知》，在省級統籌前進一步優化醫保基金預算及收支相關方案。

1. 定期及時結算。各縣市區醫療保障局要及時與醫藥機構定期完成對賬結算工作，清理并妥善處理各類暫收暫付款項。

2. 規范基金財務、賬戶管理。各級醫保經辦機構要嚴格執行基金財務及會計制度，定期向同級財政部門報送支出戶支付金額及對應的預算支出項目。年度終了，除特殊情況外，各統籌區收入戶和支出戶余額全部轉入相應的市級財政專戶。

3. 完善撥付方式。一是分賬核算。從2026年1月開始，市財政專戶為各縣市區分設子賬簿，實行獨立核算。二是實行“收支兩條線”管理。各縣市區征收的醫保基金按屬地原則歸集至市財政專戶，支出由市財政按預算，直接撥付至各縣市區支出戶。三是實行預撥制。采取“年度核定、按季預撥”的辦法。由市醫保局匯總審核各縣市區季度用款計劃，財政部門根據年度醫保基金預算及各縣市區賬戶余額，每季度首月20日前將基金撥付至各縣市區（含市本級支付）支出戶。各縣市區醫保部門須向市財政部門提供職工醫保和居民醫保支出賬戶信息。

市財政局社保科

2025年12月3日