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唐惠芳等11位代表：

你們提出的《關于打造衡陽市慢病防治一張網的建議》收悉，現答復如下：

近年來，慢性病已成為影響人們健康和生活質量的重要因素，高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性病，不僅給患者帶來身體上的痛苦，也給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔，加強慢性病防治，提高公眾健康意識顯得尤為重要，通過早期篩查、規范治療和健康管理，能夠有效減低慢性病發病率及致殘率。

一、前期工作開展情況

（一）健全慢性病防治體系。一是健全工作機制。初步起建立政府主導、部門合作、機構支撐、全社會參與慢性病綜合防控工作機制。二是建立包括死因監測、腫瘤登記、心腦血管事件報告、慢性病危險因素監測和基本公共衛生服務等覆蓋全市的慢性病監測系統，強化監測質量，完善市、縣（兩級信息管理平臺。三是確定省級心腦血管防治技術牽頭單位，健全心腦血管疾病防治網絡，逐步建立市、縣、鄉、村四級防治網絡。四是依托國家和省級慢性病綜合防控示范區等建設工作，推進慢性病防控示范區建設。2016年，珠暉區成功創建省級慢性病防控示范區。

（二）規范慢性病患者管理。落實國家基本公共衛生服務項目規范，加強慢性病患者規范化管理，提高高血壓和糖尿病管理率。針對高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病患者，以社區衛生服務中心、社區居委會（村民委員會）、工作場所為單元，組織學習慢性病知識，逐步提高慢性病患者自我健康管理能力。

（三）家庭醫生簽約提質增效。一是全市228家基層醫療機構全部完成“慢病一站式”門診標準化建設，積極推進家庭醫生簽約綜合改革試點，拓展“互聯網+家庭醫生簽約服務”功能，進一步筑牢基層健康防線、守護群眾健康福祉。二是為精準對接群眾健康需求，家庭醫生簽約服務全面升級“基礎+增值”雙軌模式，覆蓋全市常住人口，重點覆蓋高血壓、糖尿病、慢阻肺病等慢病患者和65歲以上老年人等人群，提供電子健康檔案建立、健康指導、預約診療、重點人群健康管理等服務，實現健康服務從“有”到“優”的跨越。三是借助“互聯網+醫療”的方式，打通線上線下雙渠道,居民既可線下前往常住地基層醫療機構簽約，也可通過“湖南省居民健康卡”微信公眾號“家醫湘約”模塊進行實名線上簽約。

（四）推進中西醫融合發展。堅持預防為主、防治結合、中西醫并重的工作原則，深化醫防融合模式，將中醫“治未病”理念融入慢性病防控工作，針對“未病先防、既病防變、病后防復”疾病進展的三個階段，通過強化居民健康管理，加強患者疾病管理，開展康復管理，積極探索“中醫藥防治+慢病管理新模式”。

（五）開展健康促進行動。以健康教育為引導，廣泛開展健康知識普及行動。利用微信公眾號等新媒體渠道，加大慢性病防控知識普及力度，提高群眾對常見慢性病的認知和預防能力，扎實推進“健康科普專家五進”活動，普及慢性病防控知識，倡導群眾轉變健康理念，引導群眾形成良好衛生習慣和健康文明的生活方式，做自己健康的第一責任人。

二、下一步工作打算

下一步，我們將加強部門協同，并結合我市實際，繼續依托國家和省級慢性病綜合防控示范區等建設工作，提高各級政府對慢性病防控工作重視程度，有效推進慢性病防控體系建設。

一是完善慢病服務體系。督促指導全市各級衛生健康行政部門及相關醫院不斷完善慢病服務體系建設，加強人員培訓，規范服務流程，為患者提供更優質的服務。

二是加強人才隊伍建設。進一步加強慢病人才隊伍建設，建立一支愛崗敬業、技術過硬的工作人員隊伍，加強專業知識及綜合素質培訓，增強服務意識，不斷提升相關工作人員的服務能力。

三是加強宣傳教育。開展“慢性病防治宣傳月”等活動，通過新媒體、社區講座等普及健康知識，倡導低鹽低脂飲食、戒煙限酒、適量運動等生活方式。

四是強化早期篩查與干預。擴大重點人群免費體檢覆蓋范圍，依托社區衛生服務中心，建立慢性病高危人群動態管理檔案，提供個性化健康指導。

五是深化醫防融合。推動醫院、疾控中心、社區衛生機構聯動，完善慢性病患者雙向轉診和全程管理機制。加強家庭醫生簽約服務，為慢性病患者制定“一人一策”診療方案，強化用藥指導和隨訪管理，持續提升慢性病患者健康獲得感。

感謝你們對全市衛生健康工作的關心和支持。

衡陽市衛生健康委員會

2025年7月6日