衡陽市醫療保障局2025年度法治政府建設情況報告

根據市委、市政府2025年度法治政府建設工作相關要求，我局堅持以習近平法治思想為指引，深入學習貫徹習近平總書記關于醫療保障工作的重要指示批示精神，緊扣法治政府建設目標任務，結合本單位職能職責，認真落實2025年度法治政府建設工作任務。現將相關情況報告如下：

一、強化政治引領，構建法治建設新格局

（一）健全組織領導體系

我局始終堅持黨對法治工作的全面領導，持續完善“主要領導親自抓、分管領導具體抓、科室各司其職、全員共同參與”的法治建設領導體制。建立健全法治建設第一責任人制度，將法治政府建設納入全局工作總體布局，與業務工作同部署、同推進、同考核，形成上下聯動、齊抓共管的工作格局。

（二）壓實法治建設責任

嚴格落實法治建設責任制，明確各層級法治建設職責清單，將依法行政責任分解到崗、落實到人。定期召開法治建設專題會議，研究部署重大法治事項，協調解決法治建設中的重點難點問題，確保法治建設各項任務落地見效。

二、完善制度體系，筑牢依法行政根基

（一）深化法規制度立改廢釋

堅持立改并舉，持續推動法規制度建設。嚴格執行規范性文件合法性審查和公平競爭審查制度，對涉及醫藥集中采購、政府采購等重大行政決策和行政協議，從法律層面進行嚴格審核把關，防范法律風險。2025年繼續開展政策措施清理工作，對現行有效政策措施進行全面梳理，確保所有文件和合同文書合法合規，未發現妨礙統一市場和公平競爭的政策措施。

（二）優化法律顧問工作機制

持續落實法律顧問制度，聘請專業法律顧問全程參與重大行政決策、行政協議審查和執法案件審核。進一步完善局合法性和公平競爭審查制度，明確審查流程和責任主體，在法律顧問的協助下對送審文件、政策措施提出具體審查意見。堅持由各分管領導同志作為第一責任人，正式出具書面合法性審查意見，確保所有文件及合同均符合合法性要求，切實當好遵法守法責任人。

三、創新監管模式，提升執法規范化水平

（一）執法工作總體成效

2025年，我局行政執法工作緊扣基金安全主線，聚焦醫保基金使用全流程、各環節，以專項整治為抓手，以智能監管為支撐，以隊伍建設為保障，嚴厲打擊各類欺詐騙保違法違規行為。全年通過采取專項整治、飛行（交叉）檢查、百日行動等多種形式的基金監管，全市各級醫保部門共檢查定點醫藥機構2883家，處理1314家，追回違規基金14841.1萬元，行政處罰124家醫藥機構（市本級7家），罰款785.95萬元，共計處理金額15627.05萬元，有效遏制了醫保基金流失勢頭，筑牢了群眾“看病錢”“救命錢”的安全防線。

（二）飛行檢查與交叉檢查

一是扎實開展飛行檢查查處工作。省飛檢所涉及的6家醫院和16家藥店涉嫌違規使用醫保基金3621.43萬元（醫院3414.68萬元、藥店206.75萬元），我局在再次核定違規問題后擬對相關醫藥機構依法予以行政處罰。

二是創新開展交叉檢查。8月下旬至9月30日，我局組成100余人分成7個組，對市本級和12個縣市區大數據分析疑點數據（金額）較多（大）的84家醫藥機構（民營醫院44家、藥店40家）分兩個階段進行交叉檢查，共查明涉嫌違規使用醫保基金1194.86萬元（其中醫院932.29萬元、藥店262.58萬元），待進一步核定后按屬地管理原則由各縣市區醫保部門依法處理。

（三）嚴格規范執法行為

一是嚴格落實行政執法三項制度。聘請法律顧問全程參與執法審查，確保執法行為合法規范。9月份，成立由黨組書記任主任委員的衡陽市醫療保障局行政案件審理委員會，進一步規范案件辦理流程，全年辦結行政處罰案件7件，制作標準案卷7卷。二是強化執法全過程記錄。實現現場檢查、調查取證、文書送達等環節全程音像記錄，確保執法過程可追溯、可監督。三是健全重大執法決定法制審核機制。明確法制審核目錄清單，全年審核重大執法決定7件，均通過合法性、合理性審查，有效防范執法風險。

（四）深化跨部門協同監管

深化跨部門協同監管機制，與公安、衛健、市場監管等部門建立線索雙向移交機制，強力釋放聯合懲戒信號。截至年底，全市各級醫保部門累計約談189家、暫停醫保協議106家、解除醫保協議59家，主動解除醫保協議180家、醫保協議到期不續簽25家。移交司法機構2起，移交紀檢監察機關24起，移交衛健部門100起，移交市場監管部門12起，形成了強大的震懾效應。

四、聚焦能力建設，鍛造執法鐵軍隊伍

（一）充實執法力量

動態管理市本級監管執法人員和協助執法人員庫，今年年底，我局完成了新一輪行政執法人員換（核）發工作，新增執法人員1名。

（二）強化培訓提能

建立執法人員定期培訓機制，開展法律法規、業務技能、信息化應用等專題培訓，全年培訓不少于2次，提升執法人員綜合素養。針對復雜案件執法難度較大的問題，加強對新型違法違規行為法律適用、證據固定等方面的培訓，提升執法效能。

五、科技賦能監管，打造智慧執法新模式

（一）升級智慧監管平臺

對接衛健、市場監管等部門數據資源，完善智能監控模型，上線門診慢特病監管應用，提升對新型違法違規行為的識別能力。建立“數據篩查—線索推送—核查處置—結果反饋”閉環機制，實現線上預警與線下執法的高效聯動，提高執法精準度。

（二）創新信用監管模式

推行“信用+執法”監管，完善定點醫藥機構信用評價體系，根據信用等級實施差異化監管，對失信主體增加檢查頻次、從嚴處罰，推動監管方式從“被動應對”向“主動預防”轉變。

（三）強化新興領域監管

加強對DRG付費、互聯網醫院、線上購藥平臺、長期護理保險等新興領域的執法探索，制定針對性監管措施，規范基金使用行為，防范新型風險。加大對民營醫療機構、鄉鎮衛生院、零售藥店等薄弱環節的執法力度，實現監管全覆蓋。

六、深化普法宣傳，營造法治醫保濃厚氛圍

我局堅持落實“誰執法誰普法”工作要求，多形式開展宣傳，扎實推進普法工作。

（一）集中普法宣傳

一是中心組重點學習。深入學習宣傳習近平法治思想和中央全面依法治國工作會議精神，貫徹落實《關于完善國家工作人員學法用法制度的實施意見》。二是組織全局干部職工集中培訓學習。舉行創建“全國法治政府建設示范市”工作推進會暨執法人員培訓會，以行政執法案卷評查為主線，采用“理論闡釋+案例分析”的形式，深入分析案卷評查存在的常見問題并提出改進措施。結合多個行政復議典型案例，對新修訂的《中華人民共和國行政復議法》進行解讀。三是集中開展全民國家安全教育宣傳活動。利用“4·15”全民國家安全教育日，組織全局干部職工參與司法部、全國普法辦會同有關部門在網上舉辦的國家安全法律知識競賽。

四是全面開展醫保基金監管集中宣傳月活動。4月份在全市醫保部門和定點醫藥機構開展醫保基金監管集中宣傳月活動，以“醫保基金安全靠大家”為主題，圍繞醫保基金監管相關法律法規及政策解讀、打擊欺詐騙取醫保基金典型案例、欺詐騙取醫保基金行為舉報渠道和途徑三個方面開展宣傳。

（二）深入基層普法

深入醫藥機構開展普法。結合日常稽核、專項檢查等工作，深入定點醫藥機構宣講《醫療保障基金使用監督管理條例》《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》《湖南省職工基本醫療保險實施辦法》《衡陽市職工基本醫療保險門診共濟實施細則》《湖南省醫療救助辦法》《中華人民共和國數據安全法》《中華人民共和國網絡安全法》等法律法規，讓醫藥機構工作人員及時掌握醫保政策變化。

（三）注重網絡宣傳

一是組織全局干部職工參加國家工作人員學法用法培訓和考試，年內課時達標率100%，應考人員參考率100%，考試合格率100%。二是通過衡陽電視臺、衡陽醫保公眾號開展“醫保小課堂”系列宣傳，向公眾宣傳醫保法規政策，讓群眾及時掌握醫保政策變化，享受醫保新政帶來的福利。

衡陽市醫療保障局

2026年3月31日